近日，内蒙古自治区应急管理厅正式公布了“9·7”重大高压气体泄漏事故的调查报告，该起事故发生于2023年9月7日15时35分左右，地点位于鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司的气化车间。此次事故造成了10人死亡、3人受伤的严重后果，直接经济损失高达3394.14万元。截至报告公布之日，共有22名相关责任人被问责。

据调查报告显示，此次事故是一起典型的因设备维护不当、操作违规及安全管理缺失导致的生产安全责任事故。事故的直接原因系压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力。在主管道内介质压力较高的情况下，作业人员违章指挥、违规操作，进行拆卸阀盖作业，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出，引发悲剧。

事故发生时，现场人员大量聚集，且未能采取有效的安全防护措施。当高压气体喷出时，正对阀门作业的人员受到气体冲击，不幸与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。事故还造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板等部件高速抛出，对现场设施造成了严重破坏。

事故发生后，内蒙古自治区应急管理厅迅速组织力量进行调查，并依法依规对相关责任单位和责任人进行了严肃处理。经调查认定，亿鼎生态农业开发有限公司、亿利洁能股份有限公司、内蒙古库布其新能源装备制造工程有限公司及中国特种设备检测研究院等单位存在安全管理漏洞和违规行为。同时，应急管理部门、市场监管部门及地方政府在监管上也存在不足。

在处理建议上，因死亡免于追究责任人员6人，司法机关已对7人采取强制措施。此外，装备制造公司安全员、亿鼎公司工艺工程师、安全工程师、中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人以及亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被建议给予行政处罚。调查中发现的有关公职人员问题线索，已移交自治区纪委监委调查处理。